Tüketici hakları 2: Sizce hata kimde?

Bugün bir önceki yazıma gelen tepkiler ışığında o yazıda bahsettiğim sağlık hizmetleri ile tüketici hakları arasında olabileceğini düşündüğüm kazan-kazan ilişkisini biraz daha açmak istiyorum.

Sağlık hizmetlerinin tüketici hakları kapsamına girmesi neden ve kimler için hem yaralı hem de gerekli olabilir?

Öncelikle sağlık hizmeti alıcıları için aldıkları hizmetin sürekliliği ve kalitesine ciddi bir iyileşme ancak bu şekilde sağlanabilir diye düşünüyorum. Ama, hekimlerin de ciddi yararlar sağlayacaklarını düşünüyorum.

Kendi mesleğim olan Omurga Cerrahisinden bir örnek vereyim: Muhtemelen konu ile direkt ilişkisi olanların haberi yoktur ama, yakın zamanda Sosyal Güvenlik Kurumu omurga cerrahisi sırasında kullanılan omurilik izleme (nöro-monitorizasyon) sistemlerinin geri ödemelerini o kadar düşük bir seviyeye çekti ki, artık SGK hastalarında bu sistem pratik olarak kullanılamıyor. Hastaların kendi ceplerinden bu masrafı ödemeleri mümkün ama, hem etik değil (neden kendileri ödesinler), hem de mevzuata aykırı (doktor hastasından açıktan para ister durumuna düşüyor).

Bu durumda seçenekler;

• Hastaneler ve doktorlar biz bu durumda omurga ameliyatlarını yapmayacağız diyebilirler, zaten bir kısmı da bunu söylüyor. Ama bu da sorunlu, hem ameliyatı siz yapmazsanız kim yapacak? Hem de yarın bu sefer ameliyat yapmaktan kaçındığınız için de ceza alabilirsiniz.
• Sanki nöro-monitorizasyon hiç olmamış gibi ameliyatlara devam edilecek. Ya komplikasyon oluşur ve hasta ameliyattan felç olarak çıkarsa; hata (suç) kimde?

Yine seçeneklerimiz var:

• Doktorda; nöro-monitorizasyon olmadığını bile bile ameliyat yapmamalıydı.
• Hastada; nöro-monitorizasyon olmadığını bile bile (bildiğini varsayarak) ameliyat olmamalıydı.
• Nöro-monitorizasyon sistemini ithal eden ve satan firmada; SGK ne fiyat belirlerse razı olmalıydı. Sonuçta bu bir kamu hizmeti, portakal satmak ile karşılaştırılamaz ki canım.
• SGK'da olabilir mi? Yok canım, nasıl olabilir? Aklınıza dahi getirmeyin.

Buyrun bakalım, size bir problem; çözümü bir sonraki yazıya.

Hasta hakları tüketici hakları kapsamına girmeli mi?

Bugün de nispeten tartışmalı bir konu üzerinde görüşlerimi sizlerle paylaşmak istiyorum. Muhtemelen hepimiz biliyoruz, ülkemizde ve uygar dünyanın her yerinde, halk (tüketiciler) satın aldıkları mal ve hizmetleri kendilerine sağlayan kurumların kötü niyetli uygulamalarına karşı kanunlarla korunurlar.

Buna karşın, konu sağlık (yada eğitim, ama, eğitim konusuna girmeyeceğim) olduğunda alınan hizmetin kalitesinin düşüklüğü yada ayıplı olması durumunda tüketicinin (hasta ve yakınları) nasıl korunacağı konusunda herhangi bir kanuni düzenleme, benim bilebildiğim kadarıyla yok. Tüm sağlık kuruluşlarında Helsinki Hasta hakları bildirgesinin bulundurulması ve teşhir edilmesi zorunlu, ama uyulmadığı taktirde  ne şekilde bir cezai yaptırıma gidileceği (ruhsat iptali vb. gibi bazı düzenlemeler dışında) oldukça muğlak.

Diyeceksiniz ki, bu konu nereden çıktı?

Katıldığım bazı eğitim kursları yada toplantılarda, özellikle ülkemizde, gözlemlediğim bir eğilim mevcut. Şöyle ki; bazı kişi yada gruplar, tıbbın bazı alanlarını fethedilmesi gerekli nüfuz alanları gibi algılıyorlar ve son yıllarda bu durum giderek pekişiyor. Mesela, kendi konumdan bir örnek, daha önce de bahsetmiştim. Omurga cerrahisini Ortopedistler mi yapmalı, yoksa Beyin ve Sinir cerrahları mı? Bu sorunun cevabını, özellikle bu konu üzerinde eğitim alarak her ikisi de diye vermiştik hatırlarsanız.

Ama mesela bir ülkede, bir grup, bir konuda eğitim almamış olmakla birlikte (örneğin skolyoz yada omurilik tümörleri ameliyatları) biraz da kafa göz yararak ve daha önce de bahsettiğim gibi hastalar üzerinde yaptıkça öğreniriz diye düşünerek ameliyat veya girişim yapmakta ısrar ediyor ve bundan da gurur duyuyor.

Şimdi bu durumda, hastalar başarısız girişimler ve gereksiz risklerle karşı karşıya kaldığında, onları koruyacak mekanizma nedir? Diyelim ki bir skolyoz ameliyatı oldunuz ve ameliyatınızı yapan cerrahın aslında daha önce hiç böyle bir cerrahi yapmadığını ve bu durumu size cerrahi öncesi açıklamadığını (yada yanlış açıkladığını) fark ettiniz, ne yapmalısınız? Ortada ciddi bir komplikasyon olmasa bile sizin üzerinizde deney yada eğitim yapılmasına razı mısınız?

Acaba bu gibi durumlara karşı bir tüketici gibi korunmak iyi bir fikir olabilir mi?

Tahmin edebileceğiniz gibi, benim cevabım, EVET, olabilir.

Bir Omurga Merkezi neden gerekli? Ne işe yarar?

Bugün Omurga Cerrahisinin hastalarımıza en fazla güvenlik ve etkinlik sağlamak üzerine kurulu bir örgütlenmesinin nasıl olabileceği konusunu tartışmak istiyorum.

Öncelikle, bir omurga sorunumuz olduğunda ne yaptığımızı düşünelim. Örneğin bel ağrımız olsun. Çok acil bir durum algılıyorsak, hemen bir hastanenin Acil bölümüne gidiyoruz. Ama daha sık olarak, eşimizden dostumuzdan bize “iyi” bir doktor önermelerini istiyoruz ve bu doktora ulaşarak tedavi olmayı istiyoruz.

Bunun ne zararı var?

Birkaç zararı var. Birincisi, alttaki şekilde gördüğümüz gibi, omurgamızın sorununu çözebilecek hekimler arasından, tanışıklık esasına göre yalnızca biri ile karşılaşıyoruz ve bundan sonraki seyrimiz bu kişinin yönlendirmesine kalıyor.

İlki ile bağlantılı olan ikinci sakınca ise, başvurulan kişinin bizi tek bir gözlükle incelemesi sonucu bazen de doğru olmayan yada yetersiz tedaviler ile karşılaşmamız. Sonuçta doğru yaklaşımı bulmak biraz deneme/yanılma yöntemi ile gerçekleşiyor, ama ne yazık ki, burada üzerinde deneme/yanılma yapılan biziz.

Ne yapmalı?

Bu sakıncaları ortadan kaldıracak bir yapılanma bulunabilir. Bu yapılanmaları “Omurga ve Omurilik Merkezleri (OOM)” olarak adlandıralım isterseniz. OOM içindeki bütün sağlık birimleri yatay (eşit) olarak örgütlendiklerinden, bir hasta OOm’ne başvurduğunda, konunun uzmanı bir hekim tarafından yapılan kısa bir değerlendirme sonrasında ihtiyaç duyduğu sağlık personeli ile en kısa zamanda buluşturulabiliyor. Yukarıdaki örgütlenmeden farkını belirtmek için aşağıdaki şekle bakmakta yarar var:

Görüldüğü gibi bütün ekip, her bir hasta için en iyi tedavi yaklaşımının nasıl olması gerektiğini düşünüyor ve uyguluyor. Bu durumda deneme ve özellikle yanılma olasılığı en aza indiriliyor.

Ek olarak “Hastama önereceğim tedavi benim bildiğim tedavidir; uysa da, uymasa da” yaklaşımı tümüyle ortadan kalkıyor.

İlginç değil mi? Belki bundan sonra sağlık sorunlarımıza çözüm aradığımızda bu yaklaşım bize rehber olabilir.

Omurga ameliyatları kimler tarafından yapılmalı, kimler tarafından yapılmamalı?

Bugün özellikle ülkemizde yıllardır devam eden bir tartışmayı sizlerle paylaşmak istiyorum. Büyük soru şu:

Omurga cerrahisi kimler tarafından yapılmalı?

Aslında bu sorunun tek başına fazla bir mantığı ve hatta iler tutar bir yanı yok, mantıklı cevabı da son derece basit:

Kimler daha biliyor ve yapıyorsa onlar tarafından yapılsın.

Ancak, burada bir sorun ortaya çıkıyor ve omurga cerrahisi paylaşılamayan değerli bir varlık gibi her tutanın elinde kalmaya başlıyor. Bu durumun bir çözümü var mı? Var, gelin görelim.

Tıp biliminde bazı ana dallar var, Dahiliye, Çocuk hastalıkları gibi. Ancak yıllar içinde bilimin içerdiği bilgi ve tecrübe o kadar büyüyor ve genişliyor ki, ana dallardan yavruların ortaya çıkması kaçınılmaz hale geliyor. En iyi örnek, 50 yıl öncesine kadar tek bir dal olan Cerrahinin (Hariciye) şu anda birçok ana dala dağılmış olması (Beyin ve Sinir Cerrahisi, Ortopedi, Kulak Burun Boğaz vb.). İşte aslında omurga cerrahisi de geleceğin ana dal olmaya en yakın adaylarından biri. Muhtemelen Avrupa Birliği Tıp Dalları Kurumu tarafından 1-2 yıl içinde bir alt dal (ortopedi, beyin ve sinir cerrahisi ve belki de girişimsel radyolojinin) olarak tanınacak.

Bu siz hastalarımızı neden ilgilendirsin?

Çok basit, Omurga Cerrahisinin bir dal olarak tanımlanmasının anlamı, özel olarak bu alanda eğitim almamış kişilerin, yalnızca ana dallardan (ortopedi, beyin cerrahisi vb.) birinin mensubu olmalarına dayanarak "Omurga Cerrahı" olamayacakları anlamına geliyor. Bu özel bir uzmanlık ve ortopedi yada beyin cerrahisi üzerine özel eğitim gerektiriyor.

İlginç bir şekilde, omurga cerrahisinin bazı alanları (örneğin skolyoz yada kifoz cerrahisi) bilgi ve beceri olarak ortopedistlere daha yakın, bazı alanları ise beyin ve sinir cerrahlarına (örneğin omurilik tümörleri). Diğer alanların yaklaşık eşit olarak paylaşılabileceğini söyleyebiliriz. Zaten bu nedenle de artık tüm disiplinlerin beraber çalıştığı omurga merkezleri giderek ön plana çıkıyor.

Bu durumda, uzun sözün kısası:
Omurga ameliyatımı kim yapsın? Kökenin ne olursa olsun, bu konuda eğitim almış ve en iyi bilen cerrah. Hatta tercihan, tüm disiplinlerin beraber olduğu bir Omurga Merkezinde.
Mantıklı değil mi?

Skolyozu olan kızım Tenis oynayabilir mi? Hangi sporları yapamaz?

Bugün birkaç gün önce gördüğüm bir hastamın bana hatırlattığı bir konu üzerine yazmak istiyorum. Daha önce de skolyoz ile ilintili efsaneleri tartışmıştık hatırlarsanız.

Soru şu: Fizyoterapistimiz skolyozu olan kızımın tenis oynamasının sakıncalı olduğunu söylüyor, doğru mu?

Cevap: Doğru değil.

Biraz açalım isterseniz. Buradaki mantık, skolyoz hastalarında omurganın bir yöne doğru dönmüş (daha doğru ifade ile burulmuş) olmasını esas alıyor. Eh, omurgamız bir tarafa doğru burulmuş ise, tenis oynarken de topa vurma eylemi benzer bir dönmeyi içerdiğine göre, tenis oynamak zararlı olsa gerek. Halbuki, daha önce de defalarca benzer görüşleri tartıştım hatırlarsanız, skolyoz bu şekilde düz mantıklarla açıklanabilecek bir hastalık değildir. Tenisin yada benzeri diğer sporların skolyozlu hastalara zararlı olduklarına dair en ufak bir kanıt yok.

Üstelik, muhtemelen bunu söyleyenler hiç tenis de görmemişler. Bir kere tenis seyrederseniz kolaylıkla görürsünüz ki sporcular her iki yöne doğru yaklaşık olarak eşit döner ve her iki kollarını da kullanırlar. Nereden baksanız tutar yanı yok yani.

Peki zararlı spor var mı?

Muhtemelen evet. Vücudun fizyolojik sınırlar üzerinde (anormal) ağırlıkla yüklenmesi herkes için zararlı, skolyoz hastalarımız için ayrıca zararlı. Bu durumun en iyi örneğini Halter sporcularında görüyoruz. Diğer sporları yaparken kuvvet arttırmak için hafif/orta ağırlık çalışmak başka, halter sporu yapmak başka. Sürekli çok ağır yük kaldıran yada taşıyan çocuklarda omurgada kalıcı hasar ortaya çıkabiliyor, skolyoz hastalarına da kesinlikle önermiyoruz.

Özet olarak, birkaç istisna dışında, skolyoz hastaları için özellikle zararlı bir spor muhtemelen yok, tenis de zararlı değil gibi görünüyor. Çocuğunuz spor yapmak istiyorsa bırakın yapsın.

Okul çantaları: skolyozla ilgileri var mı?

Bugün izninizle her yıl okullar açılınca yinelenen bir tartışma konusu üzerinde yazmak istiyorum.

Okul çantası skolyoza yada başka omurga eğriliklerine neden olur mu?

Bu konu o kadar tartışılıyor ve ne yazık ki her konuda olduğu gibi o kadar istismar ediliyor ki, artık neredeyse skolyoz dostu okul çantası pazarlamasına kadar geldik. Okul çantaları gerçekten skolyoz yada kamburluk oluşumunu arttırır yada ilerlemesine neden olur mu?

Cevap: Hayır. Skolyoz bir hastalıktır, çanta vb. etmenlerden etkilenmez.

Peki neden böyle bir düşünce var?

Bu düşünce bir kaç postür çalışmasına dayanıyor sanırım. Vücudun çeşitli bölgelerine işaretler yerleştirilerek yapılan postür çalışmalarında, mesela, el çantasını sağ elde taşıyan çocuklarda bu esnada sağ omuzun sol omuza göre daha düşük olduğu, yada sırt çantasının tek omuzda taşınması ile yine benzeri bir etki görüldüğü belirtiliyor. Peki, bu etki çocuk çantasını elinden bırakınca da devam ediyor mu? İlginçtir, bu konuda bilgi yok.

Sonuçta objektif bir gözle bakarsak, evet, çocuklarımız çanta taşırken çanta tarafına doğru eğilirler. Peki bu eğilme kalıcı olabilir mi? Kesinlikle hayır. Çanta taşıyan ilk nesil bizim çocuklarımız değil ki, okullar varolduğundan beri çanta taşıma da var, şimdiye kadar hiç bir skolyoz çalışması etkenin bu olduğuna dair en ufak bir belirti dahi vermedi.

Peki, çanta tümüyle masum mu? 

Bu sorunun cevabı da hayır. Çanta çocuğun omurgasının şeklini bozmaz ama, ağırlığı arttıkça giderek artan bel ve sırt ağrısına neden olur. Şöyle ki, vücut ağırlığının %10u kadar ağır bir çantayı (mesela vücut ağırlığı 40 kg ise çantası 4 kg yada daha hafif) taşıyan bir çocukta bel ağrısı olma olasılığı çanta ağırlığı %15 yada %20 olan çocuklara göre misliyle az.

Yani, çocuklarımıza bir iyilik yapmak istiyorsak, sık aralıklarla çantalarının ağırlığını kontrol edelim ve içindeki gereksiz ağırlıkları temizlemesi için teşvik edelim. Mümkünse çanta ağırlıkları vücut ağırlıklarının %10unu aşmasın. Çantayı nasıl taşıdıkları konusunda ise gereksiz gerginliklerden kaçınalım.

Belde dar kanal (Spinal Stenoz) 2: Nasıl tedavi edilmeli?

Bir önceki yazımda bel bölgesi yerleşimli dar kanal sorununu anlatmış ve hangi sorunlara neden olduğundan bahsetmiştim. Bugün de doğal seyri ve tedavisinden bahsetmek istiyorum.

Dar kanal tedavi edilmez ise ne olur? Doğal seyri nedir?

Bel yerleşimli dar kanal deyim yerindeyse sinsi bir hastalıktır. Hastanın şikayetlerinin artma hızı o kadar yavaş ve düzensiz olabilir ki, günler ve haftalar içinde değişikliği fark etmek mümkün olmayabilir. Hatta, bazı günler yada haftalar hasta kendisini çok iyi, sanki iyileşmiş gibi hissedebilir. Bu gerçek bir iyileşme değildir;

Dar kanal hastalığı geçirmekte olduğumuz bir grip gibi değildir, zamanla kendiliğinden düzelmez.

Hastalar durumlarını geçmiş yıllar ile karşılaştırdıklarında, yürüme ve ayakta kalma sürelerinin ne kadar azaldığını ve ne kadar fazla öne eğildiklerini fark ederler. Yaşam aktivitelerini yerine getirememe durumu önünde sonunda tüm hastalarda ortaya çıkar, ama bazılarında 10 yılda, bazılarında 2 yılda.

Nasıl tedavi edilebilir?

Dar kanal, mekanik bir sorundur, sinirlerimizin içinde olduğu spinal kanal fiziksel olarak daralır. Bu nedenle de yine önünde sonunda, eğer hastanın günlük yaşamını sürdürmesini ciddi olarak engeller hale geldi ise kanalın mekanik olarak genişletilmesi gerekir. Bu pratik olarak cerrahi tedavi anlamına gelir.

İlaç, Fizik Tedavi, enjeksiyonlar?

Erken dönemlerde bu yöntemlerin her biri denenebilir, her biri belirli bir süre için etkili de olabilir. Ancak, normal günlük aktivitelerini yapamaz hale gelmiş hastalarda artık be yöntemlerin fazla etkisi olmaz, cerrahi gerekir.

Ameliyat olmazsam ne olur?

Bir önceki yazımda da bahsetmiştim. Bel yerleşimli dar kanal hastalığı, çok çok ileri dönemlerine dek felç olmanıza neden olmaz. Buna karşın, zaman içinde hareket yeteneğinizi çok azaltarak sürekli oturur yada yatar hale gelmenize neden olabilir. Öyle hastalar gördüm ki, felç olmamalarına rağmen, yataklarından tuvalete gitmek dahi bir işkence haline gelmişti. Bu da pratik olarak bakıma muhtaç olmak anlamına geliyor. Yani, felç değilsiniz ama, sizi tuvalete götürmek için dahi başka birine muhtaçsınız.

Biraz karamsar oldu ama, durum bu ne yazık ki. Bence ideal tedavi, yaşamınız etkilenmeye başlar başlamaz cerrahi tedavi görmektir. En iyi tedavi sonuçları bu hastalarda alınıyor.

Bel bölgesinde Spinal Dar Kanal (Spinal Stenoz) nedir, ne değildir?

Bugün de omurga hekimleri olarak çok sık karşımıza çıkan bir hastalıktan, bel bölgesindeki spinal dar kanal (spinal stenoz) durumundan kısaca bahsetmek istiyorum.

Sinir sistemimizi çok özet olarak anlatırsak, beynimizden çıkan omurilik omurgamız içindeki bir kanaldan aşağıya, genellikle L1 seviyesine iner. Bu seviyenin altında omurilik yoktur ama yine de bacaklarımızın hareketini ve idrar ve gaitamızı tutmamıza yarayan sinirler, her seviyede bir çift azalarak kuyruksokumu kemiğimizin altına dek devam eder. İşte içinde omurilik ve sinirleri barındıran bu tüp şeklindeki yapıya spinal kanal diyoruz.

Peki, neden daralıyor?
Omurgamız, her omur arasında eklemlerden oluşur. Bu eklemler yıllar içinde aşınıp yaşlandıklarında kanalın içine doğru genişleyerek, yada belimizde disklerimizin eskimesine bağlı fıtıklar kanalı kısmen işgal ederek daralmasına neden olurlar.

Daralınca ne olur?
Erken dönemde hiç bir şey; kanalın genişliği içinde bulunan sinirlere göre oldukça fazladır. Ama daralma ilerledikçe bel bölgesindeki sinirler sıkışabilir. Sıkışan sinirler bağırırlar, sesleri olmadığı için biz bu bağırmayı ağrı olarak hissederiz.

Darlık olduğunu nasıl anlarız?
Kanalın en dar olduğu zaman ayakta durma ve yürüme sırasındadır. Bu nedenle, dar kanalı olan hastalar otururken nispeten rahat olup, ayakta durma ve hele yürüme ile bacaklarında giderek şiddetlenen ağrıdan yakınırlar. Damar darlığı ağrısından farkı, hasta hareket etmese de yalnızca ayakta durma ile ortaya çıkmasıdır?

Ne zararı var peki, felç olur muyuz?
Beldeki dar kanal, çok çok ileri seviyelere gelmedikçe gerçek bir felç ile sonuçlanmaz. Ancak, hastalar ayağa kalkmak ve yürümek ile şiddetli ağrıları olduğundan, zaman içinde tüm aktivitelerini kaybederek neredeyse yatalak hale gelebilirler. Dar kanal, yaşam kalitesini ciddi olarak etkileyen bir hastalıktır.

Sonuç olarak, bel bölgesinin spinal dar kanal hastalığı, sizin felç olmanıza neden olmaz, ama yaşam kalitenizi ciddi olarak bozar.

Bir sonraki yazıda tedavisine değinmeye çalışacağım, o zamana dek sağlıcakla kalın.

Avrupa Omurga Derneği kongresinin ardından: Türk Omurga Cerrahisi hangi düzeyde temsil ediliyor?

Geçtiğimiz hafta Avrupa Omurga Derneğinin (Spine Society of Europe, Eurospine) 2015 yılı yıllık toplantısı gerçekleştirildi. İzninizle sizlerle bu toplantı ile ilgili izlenim ve görüşlerimi paylaşmak istiyorum.

İlk haber, Eurospine'ın ilk Türkiyeli başkanı olan Prof. Dr. Haluk Berk başarı ile yürüttüğü başkanlık görevini selefi Dr. Michael Ogon'a devretti. Bu dernekte başkanlık görevleri 1 yıl ile sınırlı ancak, Haluk bey uzun yıllardır sekreter ve başkan yardımcısı olarak zaten yönetim kurulundaydı, en az bir yıl daha önceki başkan olarak yönetim kurulunda ülkemiz omurga cerrahisini temsil etmeye devam edecek.

İkinci haber, toplantıda ülkemizden yapılan yada yazarları arasında ülkemizden de cerrahların olduğu yirmiye yakın tebliğ yada poster sunulması bizim için gurur kaynağı oldu. Aslında son 10 yıldır ülkemiz her yıl yaklaşık olarak bu düzeyde temsil ediliyor, bu durumun devam ettirilebiliyor olması önemli. Ancak bu yıl ve yakın yıllarda nispeten rahatsız edici bir sorun bu yayınları yapan merkez ve kişilerin sayılarının giderek azalıyor olması.

Yani, eski yıllarda örneğin 10 merkez Eurospine'da sunulabilecek düzeyde çalışma yapıp sunabilirken, şimdi bu sayı ne yazık ki 5'e indi. Yine ne yazık ki, en azından benim görebildiğim kadarıyla ülkemiz Beyin ve Sinir Cerrahisi kliniklerinden artık bu düzeyde çalışma çıkmıyor, bu yıl yapılan yayınların hepsi Ortopedi kökenli idi. Bence bu çok rahatsız edici bir durum; belki nedenlerini tartışmak bana düşmez ama, yine de tartışılmasını öneririm.

Özetlersek;

• Ülkemiz Avrupa Omurga cerrahisinde önemli bir yer edinmiş durumda ve yerini korumayı yıllardır başarıyor. 
• Ancak bu rekabet düzeyini sürdürebilen merkez sayımız (özellikle Beyin ve Sinir Cerrahisi klinikleri açısından) ne yazık ki azalıyor.

Umarım önümüzdeki yıllarda bu durum tersine döner ve daha geniş tabanlı bir temsil olanağına kavuşuruz.