70 yaş ve üzeri hastalarda omurga cerrahisi; değer mi?

Bir süredir iş yoğunluğum nedeniyle ara verdiğim yazılarıma yeni bitirdiğimiz 70 yaş üzeri hastalarda omurga (özellikle eğrilik) cerrahisi konulu bir çalışmamızı özetleyerek geri dönmek istiyorum. Benzeri bir konuyu daha önce de incelemiştim ama şimdi elimde daha fazla veri var.

Soru: 75 yaşındaki annem (babam), öne eğilme ve şiddetli bel ve bacak ağrıları nedeniyle rahatsız. Ne yapalım? ne yapılabilir?

Son 10 yıla dek bu sorunun alışılmış cevabı; fazla bir şey yapılamaz, anneniz kaderine razı olsun şeklindeydi. Buna karşın son yıllarda bu tip hastaları daha fazla amelşiyat eder hale geldik. Biz bu cerrahileri yaptıkça, hem hasta yakınları hem de hekim meslekdaşlarımızdan yoğun eleştiriler almaya başladık; "ileri yaş grubundaki hastalarda omurga cerrahisi ÇOK risklidir, yapmaya DEĞMEZ".

Öylemiymiş, kendi çalışmamızda görelim:

• Çalşıma grubumuzun veri tabanında 70 yaş ve üzeri 181 hasta mevcut, 85 hasta cerrahi, 96 hasta cerrahi olmayan (Fizik Tedavi, ilaç, enjeksiyon vb.) tedavi görmüş. Bu hastalardan 2 yıllık izlemi dolduran 90 kişiyi (69 cerrahi, 21 cerrahi dışı tedavi) inceledik.
• Cerrahi uyguladığımız hastalar diğerleri ile kıyaslandığında yaş olarak farklı değil (ortalama 75 yaşında) buna karşın çok daha sıkıntılı durumdalar.

• Bu hastaların 47sinde (%77) toplam 135 adet komplikasyon (istenmeyen olay; iltihap, akıntı, metal kırılması, akciğere pıhtı vb.) ortaya çıkmış. Hastalarımızın %60ında bir yada daha fazla ek ameliyat gerekmiş.

• Buna karşın, hastalarımız cerrahi yapılmayan hastalar, komplikasyonu olan cerrahi hastaları ve komplikasyonu olmayan cerrahi hastaları olarak sınıflandığında, hastanın olarak iyileşmesi olasılığı;
• komplikasyonu olmayan cerrahi hastaları grubunda en yüksek;
• komplikasyonu olan cerrahi hastaları grubunda yüksek; ve
• cerrahi yapılmayan hastalar grubunda ise çok düşük olarak bulundu.

Bu durumda, elde ettiğimiz sonuçlar;

• 70 yaş ve üzeri hastaların omurga cerrahilerinin nispeten riskli olduğu doğrudur.
• Ancak, hastalarda iyileşme olması için cerrahi dışında gerçekçi bir seçenek yoktur, şeklinde.

Sorumuza ne cevap verelim, değer mi? 

Kesinlikle DEĞER.

Hasta dayanışma ve tartışma grupları (Forumlar); Neden yararlı, sınırları ne olmalı?

Uzun zamandır yazamamıştım, izninizle bugün yeni bir konu açarak ara verdiğim yerden tekrar başlamak istiyorum. Bu yazımda internet ortamında çeşitli hastalıklar için oluşturulmuş hasta gruplarını (Forumlar) incelemek istiyorum. İlginç bir konu, forumlar hem son derece yararlı, hem de nispeten tehlikeli olabiliyor; incelemeye değer.

Forumlar neden önemli ve yararlı?

• ·     Toplumda çok iyi bilinen birçok hastalık (kanser, kalp hastalıkları vb.) yanında bir de az bilinen hastalıklar var (örneğin skolyoz, yada Perthes hastalığı). Bu hastalıklar ile karşılaşan kişilerin daha önce karşılaşmış ve tedavi süreci geçirmiş kişilerin tecrübelerinden yararlanması forumlar aracılığıyla hem mümkün oluyor, hem de kolaylaşıyor.
• ·      Forumlara katılan hastalar, kendileri gibi birçok insan ile karşılaşıp yalnız olmadıklarını fark ediyorlar.
• ·      Forumlar hastalar arasında bir dayanışma ortamı sağlıyor ve bazı yönünü kaybetmiş hastalar için, başka hastaların tecrübelerinden faydalanma olanağı veriyor.
•  

Forumlar neden aynı zamanda tehlikeli?

• ·      Yukarıda da bahsettiğim gibi, konuya çok vakıf olmayan kişilerin başvuru  araçları oldukları için, foruma giren hastalar, özellikle forum yöneticileri karşısında savunmasızlar, doktorların karşısında oldukları gibi.
• ·      Ancak hastalarımız, özellikle başka hastaların tecrübeleri adı altında sunulduğu için, forumların öneri yada yönlendirmelerine, doktorlarınkilerden çok daha fazla açık ve savunmasızlar.
• ·      Böylece, maddi veya manevi nedenlerle, bilerek veya bilmeden,  iyi yada kötü niyetle yapılan yönlendirmeler ile hastalarımız ciddi tıbbi hatalar yada yetersiz/yanlış tedavilere maruz kalabiliyor.

Ne yapalım?

·      Forum yöneticileri için;

o   Tarafsız ve objektif olalım, hastalarımıza yardım ederken kendi görüş ve yönelimlerimizi onlara empoze etmeye çalışmayalım.

o   Her ne olursa olsun, forumumuzun konusu ile ilgili herhangi bir kişi yada kurum ile maddi yada manevi ilişkiye girmeyelim.

·      Hastalarımız için;

o   İnternet hem yararlı hem de tehlikeli bir ortamdır. Forumların da yararları olduğu kadar zararları da olabilir; bunları bilelim.

o   İnternetten (yada kişilerden, hekimlerden) edindiğimiz bilgileri başka kaynaklardan da araştırıp teyit edelim.

§  Bu hastalığın tek tedavisi gerçekten bu mu?

§  Bu tedaviyi yalnız ve yalnız bu kişi mi yapıyor?

§  Bana önerilen tedavi yetersiz yada deneysel/etkinliği bilinmeyen bir tedavi olabilir mi?

Bu konu biraz daha su kaldırabilir sanırım, zaman zaman tekrar tartışırız. Tüm hastalarımıza ve hekim arkadaşlarıma iyilikler ve mutlu, huzurlu günler dilerim. Bir sonraki yazımda görüşmek üzere.

Skolyoz gerçekleri 2: Hangi skolyozlardan korkmalıyız?

Bir önceki yazımda skolyoz hastalığının hastaların önemli bir kısmında korkulacak sorunlara neden olmadığından bahsetmiştim. Peki, korkulması (yada mutlaka tedavi edilmesi) gereken skolyozlar yok mu? Var.

Skolyoz hastalığı hangi durumlarda ciddi sorunlar oluşturabilir?

Öncelikle, daha önce de bahsettiğim bir konuya, bu hastalığın doğal seyrine kısaca bakalım. Skolyoz iki nedenle ilerler demiştik:

1. Çocuklarda boy büyümesi ile beraber (Ergenlik yada doğuştan skolyozlar)
2. Omurganın çökmesi ile beraber (Kas hastalıklarının skolyozları ve erişkinlerin ileri skolyozları).

Bu durumda, hangi skolyozların mutlaka izlenmesi ve gerekli durumlarda tedavi edilmesi gerektiğini kestirmek nispeten kolay:

·      Erken yaşlarda ortaya çıkan skolyozlar mutlaka ciddiye alınmalı;

o   Çünkü hastanın önünde uzun bir boy uzaması dönemi var.

·      Çocukların çok hızlı ilerleyen skolyozları mutlaka ciddiye alınmalı;

o   Çünkü hem kritik derecelere ulaşması ihtimali yüksek, hem de altında bazı sinir sistemi yada omurilik hastalıkları çıkabilir.

·      Yaş ne olursa olsun belli dereceleri (Sırtta 50 derece, Belde 40 derece) geçen skolyozlar ciddiye alınmalı;

o   Çünkü bu dereceleri geçen skolyozlar büyüme bitmiş bile olsa hayat boyu ilerleyebilir.

o   Çünkü bu skolyozlar ciddi kozmetik sorunlara neden olabilir.

·      Yaş ne olursa olsun 80 derecenin üzerindeki skolyozlar (tedavinin yagınlaşması ile artık daha az göreceğimizi umuyoruz) ÇOK ciddiye alınmalı;

o   Çünkü bu derecelerin üzerinde skolyoz ileri yaşlarda solunum sorunlarına neden olabilir,

o   Yaşam beklentisini azaltabilir.

·      Kas hastalıkları ve diğer ciddi hastalıklarla birlikte ortaya çıkan skolyozlar ÇOK ciddiye alınmalı;

o   Çünkü çok çok hızlı ilerleyebilir ve hayat kalitesini çok olumsuz etkileyebilirler.

Görüldüğü gibi, bazı skolyozlar ciddi kozmetik yada hayat kalitesi sorunlarına neden olabiliyor, hatta hayatı bile tehdit edebiliyor. Ama tersten düşününce de, burada sayılanların dışındakiler de herhangi bir sorun oluşturmayabiliyor.

Bu konuda uzmanların görevi, tüm skolyoz hastalarını ve ailelerini korkutup istismar etmek yerine, gerçek bir risk ve tehlike analizi yapıp hasta ve ailelerine etik ve samimi rehberlik sağlamak olmalı.

Bir sonraki yazıda görüşmek üzere, sağlıcakla kalın.

Skolyoz gerçekleri: Skolyoz hastalığından ne kadar korkmalıyız?

Hastaların korkutularak istismar edilmeleri konusu üzerine daha önce de yazmıştım. Ancak son aylardaki gözlemlerim, özellikle skolyoz hastaları için durumun giderek daha kötüye gittiği yolunda, bu yüzden bu konuya tekrar dönmek istiyorum.

Sorun ne?

Yaygın klişeler mevcut: 

• Aman, kızınız skolyoz olabilir.
• Aman, başlangıç evresinde skolyozu var, ilerleyebilir.
• Aman, skolyoz ameliyatı olması bile gerekebilir.
• Aman, şimdi 20 derece ama, ilerlerse kalbine baskı yapıp kızınızı öldürebilir.

Basit mantık, her korkutmanın arkasında bir çıkar aramayı gerektirir. Ne öneriliyor?

• Şöyle mükemmel bir skolyoz teşhis cihazımız var, cüz-i bir ücret. Bundan sonraki 5-6 yıl her 3 ayda bir görelim.
• Bizim süper bir elektrik uyarı/korse/egzersiz programımız var, gelin 3 yıl bizimle beraber olun, bakın kızınızı nasıl dümdüz yapacağız.
• Aman, ameliyat olmayın. Ölür, felç olur, bunlar kasap. Ben sizi egzersizlerle 5 yılda düzeltirim, küçük bir ücret karşılığı.
• Aman, skolyoz ameliyatınızı şu kişiden başkasına yaptırmayın. Diğerlerinin hiç tecrübesi yok, nöromonitorizasyon bile kullanmıyorlar; halbuki hocamız 2-3 kesili ameliyatlar yapar, her yıl binlerce kişiyi sağlığına kavuşturuyor.

Peki, gerçek nedir? Daha önce de yazdım ama, tekrarlıyayım:

1. En sık rastlanan skolyoz türü olan ergenlik skolyozu ailevi bir hastalıktır,
2. Kızlarda %1 oranında görülür, bu kızların da %1 ila 10’u cerrahi gerektirecek düzeye dek ilerler (genel popülasyonun yaklaşık bin ila onbinde biri)
3. Hızlı büyümesi devam eden ve eğriliği 20-40 derece arasında olan bir hasta grubunda korse kullanımı ilerlemeyi durdurmakta etkindir.
1. Başka hiçbir tedavinin hastalığın doğal seyrini değiştirdiği ispatlanamamıştır.
2. Daha ileri yaşlarda yada daha büyük skolyozlarda korsenin de etkinliği yoktur.
4. Büyüyen çocuklarda genellikle 40, büyümesini tamamlamış çocuklarda genellikle 50 derecelerde Cerrahi önerilir. Bu derecelerde cerrahi, büyük ölçüde kozmetik bir tedavidir.
5. Hiç tedavi edilmese bile, ergenlik çağı skolyozlarının çok küçük bir bölümü (belki yüzbinde bir) akciğer ve kalp sorunlarına neden olabilecek 100 derece civarına ilerleyebilir.
6. Skolyoz hastalığının öne eğilen şiddetli kamburluk ile seyreden “ankilozan spondilit” hastalığıyla uzaktan yakından ilgisi yoktur.
7. Modern skolyoz cerrahisi ülkemizin birçok ortopedi kliniğinde yapılmaktadır; yeni teknolojiler ile beklenen (hastalarımıza söylediğimiz) hayati tehlike riski binde bir, felç riski binde bir ila beş arasındadır.
8. Skolyozu olan hastalar, cerrahi geçirseler de geçirmeseler de; NORMAL hayatlar sürerler. Yaşam süresi beklentileri NORMALDİR. Yalnızca ileri skolyozu olup tedavi edilmemiş hastalarda kozmetik nedenlerle bazı sosyal kısıtlanmalar bildirilmiştir.

Skolyoz gerçekleri böyle olunca, gerçekten skolyozdan korkmalı mısınız? Bazı istisnai durumlar dışında bence korkmayın ama, yine de siz bilirsiniz.

Bir sonraki yazımda istisnai (korkulması gereken) durumlardan bahsedeceğim.

“Çaresiz kalan” skolyoz hastaları ve aileleri ne yapmalı?

Son iki gündür, twitter üzerinde benim de istemeden dahil ve neredeyse taraf olduğum bir tartışma sürüyor. Bu yazımı bu konuya ayıracağım.

Kısaca özeti şöyle; @skolyozforum adlı bir grup tarafından “skolyoz 4 yıl beklemez” isimli bir change.org kampanyası başlatıldı. Marmara Üniversitesinden bir skolyoz cerrahı, mesai dışı çalışması nedeniyle ameliyat günlerinin azaltıldığını, bu nedenle de 400 hastalık bir bekleme süresi oluştuğunu bildiriyor, @skolyozforum da bu kampanyayı düzenliyor. Bu uygulamalarını eleştirince de “bu hastalar çok mağdur, başka kimse ilgilenmiyor, biz de bu hekime yönlendiriyoruz” cevabı alıyoruz. Twitter’da beni yada forumu izleyenler bu tartışmayı görmüştür.

Sorun ne?

Bloglarımı takip edenler bu konudaki görüşümü bilirler, skolyoz hastalığının en fazla hasta suiistimali olan hastalıklardan biri olduğunu ve aslında çok az bir kesimi dışında (tüm skolyozların %10undan az) ne sağlık ne de kozmetik olarak ciddi bir sorun oluşturmayacağını söyleyegeldim. Bu durumda, bence şu sorunlar var:

• 1.     Bu 400 skolyoz hastasının mağduriyetleri gerçek mi, yoksa manipüle edilmiş bir mağduriyetleri mi var? Mesela bu hastalara “sizin evre I skolyozunuz var, hemen müdahale edilmezse mazallah ilerler ve kalbinize baskı yapar” diyenler var mı? Bu hastaların mağduriyetleri ölçüldü mü?
• 2.     Skolyoz ameliyatı yapan yada hastalarla ilgilenen bir tek bu hekim mi var? Böyle bir iddia diğer hekimlere ciddi bir hakaret içeriyor. Bütün büyük şehirlerde skolyoz tedavisini samimi olarak uygulayan bir çok merkez ve hekim var.
• 3.     Söz konusu hekim, neden hastaları mağdur etmemek için mesai dışı aktivitelerini bırakmıyor? Hepimiz biliriz, özel çalışan bir hekim muayenehanesi temelli bir uygulama yada ölçüm yapmaya başlar ise, tekel konumunda olduğu devlet hastanesinde aniden uzun bekleme sıraları oluşur. Burada da böyle bir durum olabilir mi? Bu durumda @skolyozforum da buna alet oluyor olabilir mi?
• 4.     @skolyozforum gibi gruplar (yöneticileri) hastaları herhangi bir hekime yönlendirme yetkisini nereden alıyor? Bu yetkisiz etki, bir süre sonra hasta simsarlığına dönüşebilir mi?

Gördüğünüz gibi, aslında son derece masum gibi görünen bir kampanya, biraz düşünüp eşeleyince nerelere varıyor. Umarım sorularıma verilecek mantıklı cevaplar vardır, bekleyeceğim.

Tüm skolyozlu çocuk ve gençlere ve ailelerine manipülasyonsuz huzurlu ve mutlu günler dilerim. Merak etmesinler, kafalarını kaldırıp çevrelerine baksınlar, araştırsınlar. Ülkemizde “etik” skolyoz tedavisi yıllardır en iyi şekilde uygulanıyor, uygulanmaya da devam edecek.

Skolyoz cerrahisinde Gerdirme (ip) tekniği kullanımı. Ne kadar etik?

Bir süredir yazılarıma ara vermiştim, birkaç gün önce internet üzerinden sorulan bir soru üzerine tekrar yazmayı istedim.

Söz konusu olan, skolyoz cerrahisinde önden “gerdirme” yada yaygın Türkçe adıyla “ip” yöntemi. Aslında mantık olarak yerinde görünüyor, hastanın göğüs kafesine bir-iki delikten endoskop ile giriyorsunuz (yapanlar ayna ismi veriyorlar), eğriliğin olduğu omurlara yan taraftan vidalar yerleştiriyorsunuz, sonra da bu vidaları biraz da gerdirerek bir bant ile birbirlerine bağlıyorsunuz.

Ne oluyor? Hem eğriliğin dış tarafı kısaltıldığı için eğrilik bir miktar düzeliyor, hem de çocuk büyüdükçe mevcut bant uzamayacağı için teorik olarak zamanla bu düzelme daha da fazla oluyor.

Peki, sorun ne?

Daha önceki birkaç yazımda bu ve benzeri tedaviler konusunda yorum yapmıştım. Oturduğumuz yerden bize mantıklı gelen birçok tedavi olabiliyor. Böyle bir “buluş” yaptığımızda, standart bir yol izleriz.

• ·      Önce buluşumuz (örneğimizde “bant”) laboratuvarda mekanik olarak incelenir, yeterliği test edilir.
• ·      Daha sonra insana yakın büyüklükte hayvanlara (koyun yada domuz) uygulanıp canlı içinde uzun dönem sonuçlarına bakılır.
• ·      Sonra (bu iki test başarıyla geçilir ise), uygulamanın deneysel olduğu hasta ve yakınlarına net olarak bildirilerek kısıtlı sayıda hasta üzerinde uygulanır. Bu aşamanın resmi yada gayrı-resmi kurumlar tarafından yakın denetimi şarttır, aksi halde uygulamayı yapanların sonuçları buluşları lehine manipüle edebileceğinden korkulur.
• ·      Son olarak da, her testi başarıyla geçen “buluş” yaygın uygulamaya kazandırılır.

 

• Sorun şu: İp tekniği bu basamakların hangisinde?

Ben bilemiyorum. Bu konuda bir literatür taraması yaptım, karşıma hiç yayın çıkmadı.

Bu durumda, yine önceki yazılarımda da vurguladığım gibi, bir kaç soru sormakta yarar var:

• ·      Acaba bu yöntem ile hastalar üzerinde deney yapıyor olabilir miyiz?
• ·      Bu uygulamanın bir ruhsatı yada denetleyicisi var mı?
• ·      Uygulamanın başarısız olduğu anlaşılırsa doğacak maddi ve manevi zararları nasıl karşılayacağız?

Dikkat ederseniz, bu uygulama iyidir yada kötüdür demek istemiyorum, çok iyi bir yöntem olduğu zaman içinde anlaşılabilir. Söylemek istediğim tek şey:

·      Çocuğunuzun etkinliği ispatlanmamış bir yöntem ile tedavi edilmesine razı mısınız?

o   Razıysanız, sorun yok.