Çocuğunuza yada size, "nöro-monitorizasyon" olmadan omurga cerrahisi yapılabilir mi? Yapılmalı mı?

Bir süredir ara verdiğim hasta hakları üzerine yazılarıma "nöro-monitorizasyon" konusunu tartışarak geri dönmek istiyorum. Yine yakın zamanda konuştuğum bir hasta nedeniyle.

Öncelikle, nedir bu nöro-monitorizasyon, ne işe yarar? Nöro-monitorizasyon ileri teknolojili ülkelerde on yıllardır kullanılan, omurga yada beyin ameliyatları sırasında sinir iletimini kontrol ederek, eğer bir sorun varsa çok erken farketmemizi ve en kısa zamanda düzeltici önlemler almanızı sağlayan bir sistem. İki yaygın tipi var SSEP ve MEP; çok fazla teknik ayrıntılarına girmeyeceğim.

Bu teknoloji, özellikle MEP konusunda sadeleştirilerek (son 10 yılda) neredeyse ameliyat yapan cerrahın kendisi tarafından kullanılabilecek hale getirildi ve son derece yaygınlaştı.

Bundan üç yıl kadar önce de, tam doğru endikasyonlarla olmasa bile (ki o zaman başkanı olduğum Türk Omurga Derneği bu konuda itirazını iletmişti), SGK tarafından da listeye alınarak yaygın kullanıma kavuştu.

Yaygın kullanımın ne yararı oldu?

• Özellikle standart skolyoz yada kifoz ameliyatlarında felç riski %1 civarından yaklaşık %0,1 (binde bir) civarına geriletilebildi.
• Monitorizasyon sayesinde, daha önce çok riskli olduğu düşünüldüğü için yapılamayan bazı ameliyatlar (mesela omurganın kesilerek şekillendirilmesini sağlayan osteotomiler) konunun uzmanları tarafından yaygın olarak yapılabilir hale geldi.
• Ülkemizde de omurga cerrahisi birkaç adım ileriye gitti.

Şimdi, niye bu yazıyı yazıyorum? Birkaç ay önce, SGK aniden daha önce (mesela) 5 birim olarak yaptığı ödemeyi 1 birime indirme kararı verdi. Niye daha önce 5 veriyorduk da şimdi aniden veremedik? Bilmiyoruz. Bildiğimiz, bunun geçici bir düzenleme olduğunun söylendiği idi; ancak anlaşılıyor ki kalıcı hale geliyor. 

Peki sorun ne? 

Sorun, 1 birim ödeme ile bu sistemlerin SGK tarafından satın alınamaması. Kısaca, birkaç aydır, SGK hastanelerinde nöro-monitorizasyon kullanılamıyor. SGK anlaşmalı özel hastanelerde ise hastanın ücretini (5 birim) kendinin ödemesi ile kullanılabiliyor. 

Bunun ne önemi var?

• Birçok hasta nöro-monitorizasyon olmadan ameliyat ediliyor, tekrar on yıl öncesine döndük.
• Ne yazık ki, ancak parası olanlar uygun cerrahi teknolojiden yararlanabilir noktasına geldik.
• Bir vahim sorun daha var. Birçok hastane ve hekim, hastaları bu konuda bilgilendirmiyorlar.

Yazıya başlarken bir hasta vesilesiyle demiştim, anlatayım. Hastam kendisine ameliyat sırasında uyandırılarak ayaklarına bakılması şeklinde "yeni" bir yöntemin uygulanacağının ve böylece felç olmayacağın söylendiğini belirtiyor. Bu yöntem, en az 25 yıldır ülkemizde uygulanan ve nöro-monitorizasyonun gelmesi ile nispeten geri olduğu için terkedilen bir yöntem. Ama görüyorsunuz, tekrar ısıtılıp, piyasaya sürülüveriyor.

Şimdi, tekrar soralım: Bu hastada bir felç durumu gelişirse sorumlusu kim?

• Nöro-monitorizasyon sistemlerinin ücertini ödemeyen SGK mı?
• SGK ya 1 birime sistem satmayı reddeden firmalar mı?
• Hastayı ileri teknoloji diye kandırıp ameliyata razı eden hekim mi?
• Haklarının farkında olmayıp nöro-monitorizasyon kullanılmadan ameliyat edilmesine izin veren hastamız mı?
• Kader?

Buyrun bakalım, size yeni ahlak ve tüketici hakkı soruları.

Skolyoz kremi !

Sağlık hizmetlerinin kalitesini arttırmanın yollarından biri olarak düşündüğüm tüketici hakları olarak değerlendirilmesi konusuna bir süredir ara vermiştik, çok yakın zamanda sosyal medyada rastladığım bir ilan nedeniyle bu konuya tekrar dönmek istedim. İşte size çarpıcı bir örnek.

Şekilde gördüğünüz sosyal medya ilanı “Annenizin Kremi” markasının ÖZENLE HAZIRLANMIŞ skolyoz kremini tanıtıyor.  Görülebileceği gibi, bu krem skolyoz ile birlikte tüm fıtıklar, disk kaymaları, sinir sıkışmaları, fibromyalji, sinir sistemi gerginliği , dolaşım bozuklukları, kas spazmı, kireçlenme, aklınıza ne gelirse hepsine iyi geliyor.

Bu örneği iki nedenle çarpıcı bulduğumu söyleyebilirim:

1.    Son derece fütursuz bir şarlatanlık, ancak bilebildiğim kadarıyla elimizde şu anda Sağlık Bakanlığının konuyu farkedip kamuoyunu aydınlatması dışında bu durumu önleyebilme yetisi yok. Genellikle farkedilip yasaklanana dek iş işten geçmiş oluyor. Tüketici hakları bu konularda hasta haklarına göre çok daha ileri, tüketicilerimizi hastalarımızdan çok daha iyi koruyoruz.

2.     Daha önemlisi, konuyu bir sağlık hizmeti alıcı (hasta) açısından değerlendirirsek, konuyu biraz bilen her hastamızın bunun şarlatanlık olduğunu anlaması mümkün olabilir. Ancak her şarlatanlık bu örnekte olduğu kadar bariz olmayabiliyor ve hatta bazılarına (ne yazık ki) hekimler de aracı olduklarından tanınmaları çok zor olabiliyor. Bu durumda, özellikle skolyoz konusunda bu gibi uygulamalar ciddi olarak yaygınlık kazanabiliyor.

Şimdi, izninizle sormak isterim, hiçbir bilimsel dayanağı olmayan bir çok skolyoz tedavisi bu kremden daha mı etkili? Bu krem, örnekte olduğu gibi “Annenizin Kremi” tarafından değil de “Hoffring “ firması tarafından üretilmiş ve Dr. Mittelheimer tarafından pazarlanıyor olsaydı (her ikisi de farazi isimler, kesinlikle bir benzetme kastım yok), yazılı olanlara bir çok hastamız (ne yazık ki) inanmaz mıydı? Böyle bakılınca “....... egzersizleri” yada “.......... korsesi” çok mu farklı?

Kreme kızıyoruz ama, kremden daha tehlikeli ve maliyetli daha neler var. Hep söylüyorum, kendimizi yararı teyid edilmemiş tedavilere karşı koruyalım.

Tüketici hakları 2: Sizce hata kimde?

Bugün bir önceki yazıma gelen tepkiler ışığında o yazıda bahsettiğim sağlık hizmetleri ile tüketici hakları arasında olabileceğini düşündüğüm kazan-kazan ilişkisini biraz daha açmak istiyorum.

Sağlık hizmetlerinin tüketici hakları kapsamına girmesi neden ve kimler için hem yaralı hem de gerekli olabilir?

Öncelikle sağlık hizmeti alıcıları için aldıkları hizmetin sürekliliği ve kalitesine ciddi bir iyileşme ancak bu şekilde sağlanabilir diye düşünüyorum. Ama, hekimlerin de ciddi yararlar sağlayacaklarını düşünüyorum.

Kendi mesleğim olan Omurga Cerrahisinden bir örnek vereyim: Muhtemelen konu ile direkt ilişkisi olanların haberi yoktur ama, yakın zamanda Sosyal Güvenlik Kurumu omurga cerrahisi sırasında kullanılan omurilik izleme (nöro-monitorizasyon) sistemlerinin geri ödemelerini o kadar düşük bir seviyeye çekti ki, artık SGK hastalarında bu sistem pratik olarak kullanılamıyor. Hastaların kendi ceplerinden bu masrafı ödemeleri mümkün ama, hem etik değil (neden kendileri ödesinler), hem de mevzuata aykırı (doktor hastasından açıktan para ister durumuna düşüyor).

Bu durumda seçenekler;

• Hastaneler ve doktorlar biz bu durumda omurga ameliyatlarını yapmayacağız diyebilirler, zaten bir kısmı da bunu söylüyor. Ama bu da sorunlu, hem ameliyatı siz yapmazsanız kim yapacak? Hem de yarın bu sefer ameliyat yapmaktan kaçındığınız için de ceza alabilirsiniz.
• Sanki nöro-monitorizasyon hiç olmamış gibi ameliyatlara devam edilecek. Ya komplikasyon oluşur ve hasta ameliyattan felç olarak çıkarsa; hata (suç) kimde?

Yine seçeneklerimiz var:

• Doktorda; nöro-monitorizasyon olmadığını bile bile ameliyat yapmamalıydı.
• Hastada; nöro-monitorizasyon olmadığını bile bile (bildiğini varsayarak) ameliyat olmamalıydı.
• Nöro-monitorizasyon sistemini ithal eden ve satan firmada; SGK ne fiyat belirlerse razı olmalıydı. Sonuçta bu bir kamu hizmeti, portakal satmak ile karşılaştırılamaz ki canım.
• SGK'da olabilir mi? Yok canım, nasıl olabilir? Aklınıza dahi getirmeyin.

Buyrun bakalım, size bir problem; çözümü bir sonraki yazıya.

Hasta hakları tüketici hakları kapsamına girmeli mi?

Bugün de nispeten tartışmalı bir konu üzerinde görüşlerimi sizlerle paylaşmak istiyorum. Muhtemelen hepimiz biliyoruz, ülkemizde ve uygar dünyanın her yerinde, halk (tüketiciler) satın aldıkları mal ve hizmetleri kendilerine sağlayan kurumların kötü niyetli uygulamalarına karşı kanunlarla korunurlar.

Buna karşın, konu sağlık (yada eğitim, ama, eğitim konusuna girmeyeceğim) olduğunda alınan hizmetin kalitesinin düşüklüğü yada ayıplı olması durumunda tüketicinin (hasta ve yakınları) nasıl korunacağı konusunda herhangi bir kanuni düzenleme, benim bilebildiğim kadarıyla yok. Tüm sağlık kuruluşlarında Helsinki Hasta hakları bildirgesinin bulundurulması ve teşhir edilmesi zorunlu, ama uyulmadığı taktirde  ne şekilde bir cezai yaptırıma gidileceği (ruhsat iptali vb. gibi bazı düzenlemeler dışında) oldukça muğlak.

Diyeceksiniz ki, bu konu nereden çıktı?

Katıldığım bazı eğitim kursları yada toplantılarda, özellikle ülkemizde, gözlemlediğim bir eğilim mevcut. Şöyle ki; bazı kişi yada gruplar, tıbbın bazı alanlarını fethedilmesi gerekli nüfuz alanları gibi algılıyorlar ve son yıllarda bu durum giderek pekişiyor. Mesela, kendi konumdan bir örnek, daha önce de bahsetmiştim. Omurga cerrahisini Ortopedistler mi yapmalı, yoksa Beyin ve Sinir cerrahları mı? Bu sorunun cevabını, özellikle bu konu üzerinde eğitim alarak her ikisi de diye vermiştik hatırlarsanız.

Ama mesela bir ülkede, bir grup, bir konuda eğitim almamış olmakla birlikte (örneğin skolyoz yada omurilik tümörleri ameliyatları) biraz da kafa göz yararak ve daha önce de bahsettiğim gibi hastalar üzerinde yaptıkça öğreniriz diye düşünerek ameliyat veya girişim yapmakta ısrar ediyor ve bundan da gurur duyuyor.

Şimdi bu durumda, hastalar başarısız girişimler ve gereksiz risklerle karşı karşıya kaldığında, onları koruyacak mekanizma nedir? Diyelim ki bir skolyoz ameliyatı oldunuz ve ameliyatınızı yapan cerrahın aslında daha önce hiç böyle bir cerrahi yapmadığını ve bu durumu size cerrahi öncesi açıklamadığını (yada yanlış açıkladığını) fark ettiniz, ne yapmalısınız? Ortada ciddi bir komplikasyon olmasa bile sizin üzerinizde deney yada eğitim yapılmasına razı mısınız?

Acaba bu gibi durumlara karşı bir tüketici gibi korunmak iyi bir fikir olabilir mi?

Tahmin edebileceğiniz gibi, benim cevabım, EVET, olabilir.

Bir Omurga Merkezi neden gerekli? Ne işe yarar?

Bugün Omurga Cerrahisinin hastalarımıza en fazla güvenlik ve etkinlik sağlamak üzerine kurulu bir örgütlenmesinin nasıl olabileceği konusunu tartışmak istiyorum.

Öncelikle, bir omurga sorunumuz olduğunda ne yaptığımızı düşünelim. Örneğin bel ağrımız olsun. Çok acil bir durum algılıyorsak, hemen bir hastanenin Acil bölümüne gidiyoruz. Ama daha sık olarak, eşimizden dostumuzdan bize “iyi” bir doktor önermelerini istiyoruz ve bu doktora ulaşarak tedavi olmayı istiyoruz.

Bunun ne zararı var?

Birkaç zararı var. Birincisi, alttaki şekilde gördüğümüz gibi, omurgamızın sorununu çözebilecek hekimler arasından, tanışıklık esasına göre yalnızca biri ile karşılaşıyoruz ve bundan sonraki seyrimiz bu kişinin yönlendirmesine kalıyor.

İlki ile bağlantılı olan ikinci sakınca ise, başvurulan kişinin bizi tek bir gözlükle incelemesi sonucu bazen de doğru olmayan yada yetersiz tedaviler ile karşılaşmamız. Sonuçta doğru yaklaşımı bulmak biraz deneme/yanılma yöntemi ile gerçekleşiyor, ama ne yazık ki, burada üzerinde deneme/yanılma yapılan biziz.

Ne yapmalı?

Bu sakıncaları ortadan kaldıracak bir yapılanma bulunabilir. Bu yapılanmaları “Omurga ve Omurilik Merkezleri (OOM)” olarak adlandıralım isterseniz. OOM içindeki bütün sağlık birimleri yatay (eşit) olarak örgütlendiklerinden, bir hasta OOm’ne başvurduğunda, konunun uzmanı bir hekim tarafından yapılan kısa bir değerlendirme sonrasında ihtiyaç duyduğu sağlık personeli ile en kısa zamanda buluşturulabiliyor. Yukarıdaki örgütlenmeden farkını belirtmek için aşağıdaki şekle bakmakta yarar var:

Görüldüğü gibi bütün ekip, her bir hasta için en iyi tedavi yaklaşımının nasıl olması gerektiğini düşünüyor ve uyguluyor. Bu durumda deneme ve özellikle yanılma olasılığı en aza indiriliyor.

Ek olarak “Hastama önereceğim tedavi benim bildiğim tedavidir; uysa da, uymasa da” yaklaşımı tümüyle ortadan kalkıyor.

İlginç değil mi? Belki bundan sonra sağlık sorunlarımıza çözüm aradığımızda bu yaklaşım bize rehber olabilir.

Omurga ameliyatları kimler tarafından yapılmalı, kimler tarafından yapılmamalı?

Bugün özellikle ülkemizde yıllardır devam eden bir tartışmayı sizlerle paylaşmak istiyorum. Büyük soru şu:

Omurga cerrahisi kimler tarafından yapılmalı?

Aslında bu sorunun tek başına fazla bir mantığı ve hatta iler tutar bir yanı yok, mantıklı cevabı da son derece basit:

Kimler daha biliyor ve yapıyorsa onlar tarafından yapılsın.

Ancak, burada bir sorun ortaya çıkıyor ve omurga cerrahisi paylaşılamayan değerli bir varlık gibi her tutanın elinde kalmaya başlıyor. Bu durumun bir çözümü var mı? Var, gelin görelim.

Tıp biliminde bazı ana dallar var, Dahiliye, Çocuk hastalıkları gibi. Ancak yıllar içinde bilimin içerdiği bilgi ve tecrübe o kadar büyüyor ve genişliyor ki, ana dallardan yavruların ortaya çıkması kaçınılmaz hale geliyor. En iyi örnek, 50 yıl öncesine kadar tek bir dal olan Cerrahinin (Hariciye) şu anda birçok ana dala dağılmış olması (Beyin ve Sinir Cerrahisi, Ortopedi, Kulak Burun Boğaz vb.). İşte aslında omurga cerrahisi de geleceğin ana dal olmaya en yakın adaylarından biri. Muhtemelen Avrupa Birliği Tıp Dalları Kurumu tarafından 1-2 yıl içinde bir alt dal (ortopedi, beyin ve sinir cerrahisi ve belki de girişimsel radyolojinin) olarak tanınacak.

Bu siz hastalarımızı neden ilgilendirsin?

Çok basit, Omurga Cerrahisinin bir dal olarak tanımlanmasının anlamı, özel olarak bu alanda eğitim almamış kişilerin, yalnızca ana dallardan (ortopedi, beyin cerrahisi vb.) birinin mensubu olmalarına dayanarak "Omurga Cerrahı" olamayacakları anlamına geliyor. Bu özel bir uzmanlık ve ortopedi yada beyin cerrahisi üzerine özel eğitim gerektiriyor.

İlginç bir şekilde, omurga cerrahisinin bazı alanları (örneğin skolyoz yada kifoz cerrahisi) bilgi ve beceri olarak ortopedistlere daha yakın, bazı alanları ise beyin ve sinir cerrahlarına (örneğin omurilik tümörleri). Diğer alanların yaklaşık eşit olarak paylaşılabileceğini söyleyebiliriz. Zaten bu nedenle de artık tüm disiplinlerin beraber çalıştığı omurga merkezleri giderek ön plana çıkıyor.

Bu durumda, uzun sözün kısası:
Omurga ameliyatımı kim yapsın? Kökenin ne olursa olsun, bu konuda eğitim almış ve en iyi bilen cerrah. Hatta tercihan, tüm disiplinlerin beraber olduğu bir Omurga Merkezinde.
Mantıklı değil mi?

Skolyozu olan kızım Tenis oynayabilir mi? Hangi sporları yapamaz?

Bugün birkaç gün önce gördüğüm bir hastamın bana hatırlattığı bir konu üzerine yazmak istiyorum. Daha önce de skolyoz ile ilintili efsaneleri tartışmıştık hatırlarsanız.

Soru şu: Fizyoterapistimiz skolyozu olan kızımın tenis oynamasının sakıncalı olduğunu söylüyor, doğru mu?

Cevap: Doğru değil.

Biraz açalım isterseniz. Buradaki mantık, skolyoz hastalarında omurganın bir yöne doğru dönmüş (daha doğru ifade ile burulmuş) olmasını esas alıyor. Eh, omurgamız bir tarafa doğru burulmuş ise, tenis oynarken de topa vurma eylemi benzer bir dönmeyi içerdiğine göre, tenis oynamak zararlı olsa gerek. Halbuki, daha önce de defalarca benzer görüşleri tartıştım hatırlarsanız, skolyoz bu şekilde düz mantıklarla açıklanabilecek bir hastalık değildir. Tenisin yada benzeri diğer sporların skolyozlu hastalara zararlı olduklarına dair en ufak bir kanıt yok.

Üstelik, muhtemelen bunu söyleyenler hiç tenis de görmemişler. Bir kere tenis seyrederseniz kolaylıkla görürsünüz ki sporcular her iki yöne doğru yaklaşık olarak eşit döner ve her iki kollarını da kullanırlar. Nereden baksanız tutar yanı yok yani.

Peki zararlı spor var mı?

Muhtemelen evet. Vücudun fizyolojik sınırlar üzerinde (anormal) ağırlıkla yüklenmesi herkes için zararlı, skolyoz hastalarımız için ayrıca zararlı. Bu durumun en iyi örneğini Halter sporcularında görüyoruz. Diğer sporları yaparken kuvvet arttırmak için hafif/orta ağırlık çalışmak başka, halter sporu yapmak başka. Sürekli çok ağır yük kaldıran yada taşıyan çocuklarda omurgada kalıcı hasar ortaya çıkabiliyor, skolyoz hastalarına da kesinlikle önermiyoruz.

Özet olarak, birkaç istisna dışında, skolyoz hastaları için özellikle zararlı bir spor muhtemelen yok, tenis de zararlı değil gibi görünüyor. Çocuğunuz spor yapmak istiyorsa bırakın yapsın.