Belde dar kanal (Spinal Stenoz) 2: Nasıl tedavi edilmeli?

Bir önceki yazımda bel bölgesi yerleşimli dar kanal sorununu anlatmış ve hangi sorunlara neden olduğundan bahsetmiştim. Bugün de doğal seyri ve tedavisinden bahsetmek istiyorum.

Dar kanal tedavi edilmez ise ne olur? Doğal seyri nedir?

Bel yerleşimli dar kanal deyim yerindeyse sinsi bir hastalıktır. Hastanın şikayetlerinin artma hızı o kadar yavaş ve düzensiz olabilir ki, günler ve haftalar içinde değişikliği fark etmek mümkün olmayabilir. Hatta, bazı günler yada haftalar hasta kendisini çok iyi, sanki iyileşmiş gibi hissedebilir. Bu gerçek bir iyileşme değildir;

Dar kanal hastalığı geçirmekte olduğumuz bir grip gibi değildir, zamanla kendiliğinden düzelmez.

Hastalar durumlarını geçmiş yıllar ile karşılaştırdıklarında, yürüme ve ayakta kalma sürelerinin ne kadar azaldığını ve ne kadar fazla öne eğildiklerini fark ederler. Yaşam aktivitelerini yerine getirememe durumu önünde sonunda tüm hastalarda ortaya çıkar, ama bazılarında 10 yılda, bazılarında 2 yılda.

Nasıl tedavi edilebilir?

Dar kanal, mekanik bir sorundur, sinirlerimizin içinde olduğu spinal kanal fiziksel olarak daralır. Bu nedenle de yine önünde sonunda, eğer hastanın günlük yaşamını sürdürmesini ciddi olarak engeller hale geldi ise kanalın mekanik olarak genişletilmesi gerekir. Bu pratik olarak cerrahi tedavi anlamına gelir.

İlaç, Fizik Tedavi, enjeksiyonlar?

Erken dönemlerde bu yöntemlerin her biri denenebilir, her biri belirli bir süre için etkili de olabilir. Ancak, normal günlük aktivitelerini yapamaz hale gelmiş hastalarda artık be yöntemlerin fazla etkisi olmaz, cerrahi gerekir.

Ameliyat olmazsam ne olur?

Bir önceki yazımda da bahsetmiştim. Bel yerleşimli dar kanal hastalığı, çok çok ileri dönemlerine dek felç olmanıza neden olmaz. Buna karşın, zaman içinde hareket yeteneğinizi çok azaltarak sürekli oturur yada yatar hale gelmenize neden olabilir. Öyle hastalar gördüm ki, felç olmamalarına rağmen, yataklarından tuvalete gitmek dahi bir işkence haline gelmişti. Bu da pratik olarak bakıma muhtaç olmak anlamına geliyor. Yani, felç değilsiniz ama, sizi tuvalete götürmek için dahi başka birine muhtaçsınız.

Biraz karamsar oldu ama, durum bu ne yazık ki. Bence ideal tedavi, yaşamınız etkilenmeye başlar başlamaz cerrahi tedavi görmektir. En iyi tedavi sonuçları bu hastalarda alınıyor.

Bel bölgesinde Spinal Dar Kanal (Spinal Stenoz) nedir, ne değildir?

Bugün de omurga hekimleri olarak çok sık karşımıza çıkan bir hastalıktan, bel bölgesindeki spinal dar kanal (spinal stenoz) durumundan kısaca bahsetmek istiyorum.

Sinir sistemimizi çok özet olarak anlatırsak, beynimizden çıkan omurilik omurgamız içindeki bir kanaldan aşağıya, genellikle L1 seviyesine iner. Bu seviyenin altında omurilik yoktur ama yine de bacaklarımızın hareketini ve idrar ve gaitamızı tutmamıza yarayan sinirler, her seviyede bir çift azalarak kuyruksokumu kemiğimizin altına dek devam eder. İşte içinde omurilik ve sinirleri barındıran bu tüp şeklindeki yapıya spinal kanal diyoruz.

Peki, neden daralıyor?
Omurgamız, her omur arasında eklemlerden oluşur. Bu eklemler yıllar içinde aşınıp yaşlandıklarında kanalın içine doğru genişleyerek, yada belimizde disklerimizin eskimesine bağlı fıtıklar kanalı kısmen işgal ederek daralmasına neden olurlar.

Daralınca ne olur?
Erken dönemde hiç bir şey; kanalın genişliği içinde bulunan sinirlere göre oldukça fazladır. Ama daralma ilerledikçe bel bölgesindeki sinirler sıkışabilir. Sıkışan sinirler bağırırlar, sesleri olmadığı için biz bu bağırmayı ağrı olarak hissederiz.

Darlık olduğunu nasıl anlarız?
Kanalın en dar olduğu zaman ayakta durma ve yürüme sırasındadır. Bu nedenle, dar kanalı olan hastalar otururken nispeten rahat olup, ayakta durma ve hele yürüme ile bacaklarında giderek şiddetlenen ağrıdan yakınırlar. Damar darlığı ağrısından farkı, hasta hareket etmese de yalnızca ayakta durma ile ortaya çıkmasıdır?

Ne zararı var peki, felç olur muyuz?
Beldeki dar kanal, çok çok ileri seviyelere gelmedikçe gerçek bir felç ile sonuçlanmaz. Ancak, hastalar ayağa kalkmak ve yürümek ile şiddetli ağrıları olduğundan, zaman içinde tüm aktivitelerini kaybederek neredeyse yatalak hale gelebilirler. Dar kanal, yaşam kalitesini ciddi olarak etkileyen bir hastalıktır.

Sonuç olarak, bel bölgesinin spinal dar kanal hastalığı, sizin felç olmanıza neden olmaz, ama yaşam kalitenizi ciddi olarak bozar.

Bir sonraki yazıda tedavisine değinmeye çalışacağım, o zamana dek sağlıcakla kalın.

Avrupa Omurga Derneği kongresinin ardından: Türk Omurga Cerrahisi hangi düzeyde temsil ediliyor?

Geçtiğimiz hafta Avrupa Omurga Derneğinin (Spine Society of Europe, Eurospine) 2015 yılı yıllık toplantısı gerçekleştirildi. İzninizle sizlerle bu toplantı ile ilgili izlenim ve görüşlerimi paylaşmak istiyorum.

İlk haber, Eurospine'ın ilk Türkiyeli başkanı olan Prof. Dr. Haluk Berk başarı ile yürüttüğü başkanlık görevini selefi Dr. Michael Ogon'a devretti. Bu dernekte başkanlık görevleri 1 yıl ile sınırlı ancak, Haluk bey uzun yıllardır sekreter ve başkan yardımcısı olarak zaten yönetim kurulundaydı, en az bir yıl daha önceki başkan olarak yönetim kurulunda ülkemiz omurga cerrahisini temsil etmeye devam edecek.

İkinci haber, toplantıda ülkemizden yapılan yada yazarları arasında ülkemizden de cerrahların olduğu yirmiye yakın tebliğ yada poster sunulması bizim için gurur kaynağı oldu. Aslında son 10 yıldır ülkemiz her yıl yaklaşık olarak bu düzeyde temsil ediliyor, bu durumun devam ettirilebiliyor olması önemli. Ancak bu yıl ve yakın yıllarda nispeten rahatsız edici bir sorun bu yayınları yapan merkez ve kişilerin sayılarının giderek azalıyor olması.

Yani, eski yıllarda örneğin 10 merkez Eurospine'da sunulabilecek düzeyde çalışma yapıp sunabilirken, şimdi bu sayı ne yazık ki 5'e indi. Yine ne yazık ki, en azından benim görebildiğim kadarıyla ülkemiz Beyin ve Sinir Cerrahisi kliniklerinden artık bu düzeyde çalışma çıkmıyor, bu yıl yapılan yayınların hepsi Ortopedi kökenli idi. Bence bu çok rahatsız edici bir durum; belki nedenlerini tartışmak bana düşmez ama, yine de tartışılmasını öneririm.

Özetlersek;

• Ülkemiz Avrupa Omurga cerrahisinde önemli bir yer edinmiş durumda ve yerini korumayı yıllardır başarıyor. 
• Ancak bu rekabet düzeyini sürdürebilen merkez sayımız (özellikle Beyin ve Sinir Cerrahisi klinikleri açısından) ne yazık ki azalıyor.

Umarım önümüzdeki yıllarda bu durum tersine döner ve daha geniş tabanlı bir temsil olanağına kavuşuruz.

Orta yaş ve üzeri kişilerde ağrılı omurga eğriliği: Katlanalım mı, düzeltelim mi?

Bir süre ara verdiğim omurga sorunları yazılarıma devam ediyorum. Bugün tartışmak istediğim konu orta yaş üzeri kişilerde ortaya çıkan omurga şekil bozuklukları.

Belli bir yaşa ulaşan her kadın yada erkek önünde sonunda omurgasında bir miktar çökme ile karşılaşıyor. Aslında tek başına bunu bir sorun olarak algılama taraftarı değiliz ama, bazı kişilerde bu duruma giderek artan ağrı da eşlik ediyor. Bazı hastalar öyle bir duruma geliyorlar ki, artık ağrıdan ve öne eğik durmaktan yürüyemez, hareket edemez hale geliyorlar.

Ne yazık ki, konunun uzmanı olduğu konusunda iddialı bir çok hekim arkaşımız bu hastalarımıza yapılacak bir şey olmadığını, bu duruma katlanmaları gerektiğini söylüyor ve nispeten erken müdahaleler ile aktif bir hayata devam edebilecek bir çok kişinin ağrılar içinde evlerine kapanmasına neden oluyorlar.

Burada net olarak söyliyeyim; Yaşınız ne olursa olsun, belinizin eğilmesi ve ağrılar içinde yaşamanız kader değildir, katlanmanız da gerekmez.

Nereden biliyorum?
Avrupanın çeşitli ülkelerinden omurga cerrahı arkadaşlarımla yaptığımız ve 2015 Avrupa Omurga kongresinde sunduğum çalışmamızda gördük ki,  bu durumda ameliyat ile tedavi edilen hastalarda elde edilen sonuçlar, ameliyat sonrası çeşitli komplikasyonlar ortaya çıkabilmesine rağmen, ameliyat edilmeyen hastalardan belirgin olarak daha başarılı (http://www.eurospinemeeting.org/p130001363.html, session 1 programı). 

Bu durumda, hastalarımızdan yarar görebilecekleri bir girişimi esirgemek çok anlaşılabilir bir durum değil açıkçası.

Cerrah arkadaşlarımız açısından, bu ameliyatları ben yapmıyorum demek başka, "ameliyat olursanız ölürsünüz" çok çok başka. Bu belki de daha önce bahsettiğim "hastalarımızı korkutalım" yaklaşımının başka bir tezahürü; ama bu sefer korkutalım ameliyat olsunlar şeklinde değil de, korkutalım bizim yapmadığımız ameliyatları olmasınlar şeklinde.

İlginç değil mi?

En yeni teknoloji her zaman en iyisi mi? Bazen denek olduğumuzun farkında mıyız?

Yine bir aradan sonra omurga sorunları yazılarıma devam ediyorum. Bugün de sizlerle, hastalarımdan duyduğum/öğrendiğim bir sorun üzerine görüşlerimi paylaşmak istiyorum.

Biliyorsunuz, tıp ilerliyor. Her yıl tonlarla para tıp konusunda araştırmalar için harcanıyor ve bu sayede de daha önceden tedavi edemediğimiz birçok hastalığı tedavi edebiliyor, insan ömrünü ve hayat kalitesini arttırabiliyoruz. Bu gelişmeyi özellikle kullanıma sunulan yeni teknolojiler sağlıyor.

Burada isterseniz, çok kısaca yeni teknoloji geliştirilmesinin basamaklarını gözden geçirelim:

1. Fikir oluşumu, bütün yeni teknolojilerin ilk basamağı.
2. Fikrin uygulamaya geçirilerek yeni cihaz/tedavinin bir örneğinin yada örneklerinin oluşturulması
3. Eğer ürün mekanik bir implant ise, ürünün vücut dışında mekanik olarak test edilmesi.
4. Ürünün insan dışı canlılarda test edilmesi (genellikle ilaçlar için, bu konuda ciddi etik kaygılar mevcut) (zararlı ise yasaklanması)
5. Ürünün kısıtlı sayıda gönüllü insanda uygulanması (zararlı ise yasaklanması)
6. Ürünün yerini alacağı düşünülen yaygın kullanımdaki "eski" teknoloji ürün ile kıyaslanması çalışmalarının yapılması ve lisanslanması (yararsız ise lisanslanmaması)

Bu gözle bakılınca, tabi ki en iyi tedavileri istiyoruz ama;

• Bize önerilen en yeni teknoloji yukarıdaki basamaklardan hangisinde?
• Yeterli güvenlik ve yararlık çalışması yapılmış mı?
• Eğer ithal ise, geliştirildiği ülkede yada mesela Avrupa Birliği'nde lisansı var mı?
• Şimdiye kadar kaç kişide kullanılmış, kaç yıllık tecrübe oluşmuş? sorularını da aklımıza getirsek iyi olmaz mı?

Bir örnekle bitireyim:

Yaklaşık 10 yıl kadar önce, omurganın arka tarafından lokal anestezi ile takılabilen küçük metalik implantlar ile kısmi darlığın tedavi edilebileceğine ilişkin bir fikir ortaya atıldı. Bu implantlardan 10binlerle kullanıldı. Ülkemizde, etik olmayan bir fiyatlandırma ile (tanesi neredeyse 5000 avro) binlerce kullanıldı, bazı mesklekdaşlarımız (pahalı ürünleri sevdiklerinden) SGKnın cebinden bazı hastalara 7-8 adet bu implanttan uyguladılar (önerilen endikasyon en fazla 3 seviye).

Şimdi, bu implantların hiç bir işe yaramadıklarını biliyoruz; yerleştirilmiş binlerce implantın çıkarılması neredeyse yeni bir iş kolu oldu. Sonuçta zarar gören hastalar (gereksiz ve yararsız ameliyat, denek olarak kullanılma) ve bizler (bizim vergilerimizle bizim insanımızda deney yapılması) olduk.

Sonuç; yeni teknoloji iyidir ama, hepsi değil. Biri size en yeni uygulamayı önerdiğinde yukarıda soruları aklınıza getirin.

Hekimlik mesleğinde yeni bir yaklaşım: Hastayı ne kadar korkutursak o kadar iyi!

Bugün sizlerle son zamanlarda giderek artan ve artık neredeyse bir "standart hekim uygulaması" haline gelmiş gibi görünen bir uygulamayı tartışmak istiyorum. "Hastaları ne kadar korkutursanız değeriniz (yada önerdiğiniz ameliyatın değeri) o kadar artar".

Biliyorsunuz yazılarımı genellikle serbest bir hekim olarak benim bilgi ve tecrübeme başvuran hastalarımdan edindiğim izlenimlere dayanarak yazıyorum. Yıllar önce bir devlet üniversitesinde aynı mesleği icra ettiğim yıllarda, hastalar bana somut sorunlarını danışmaya gelirlerdi. Örneğin belim ağrıyor, ne yapabiliriz? Ya da, kızımızda skolyoz teşhis edildi, sizin izlemenizi istiyoruz, vb.

Ancak son yıllarda, muhtemelen hem Devlet Hastanelerinde hem de özel hastanelerde çalışan hekimlerin üzerindeki ağır ciro (yada performans) baskısı nedeniyle artık neredeyse hiç bir hasta, özellikle de en ufak bir MR yada röntgen bulgusu var ise, hem cerrahi önerilmeden hem de eğer en kısa zamanda ameliyat olmaz ise;

• Kızınızın akciğerleri ve kalbi baskı nedeniyle çalışamaz hale gelecektir.
• Buradan çıkıp eve giderken dahi felç olacaksınız.
• Üç zamana kadar yürüyemez ve idrarınızı tutamaz hale geleceksiniz. 

korkutmaları olmadan doktorun yanından ayrılamıyor gibi görünüyor. Bir önceki yazımda da belirtmiştim, saf yanım "ne güzel bak, hastalar her türlü tehlikeden korunuyor" diyor; 

Ama diğer yanım ister istemez "yahu bu ciro / performans işleri çıkmadan önce hastalarımız ameliyat sırası beklerken hepsi mi felç oluyordu yada akciğer ve kalp yetmezliğinden kaybediliyordu" diye sormadan edemiyor. Ne dersiniz, hangisi doğru?

Bu durumda ister istemez 30 derecelik skolyozu başarıyla ameliyat edip hastanın akciğer rahatsızlığını önleyen ve bunu bizlerle sosyal ve yazılı medyada paylaşan hekim arkadaşlarımızı takdir etmek dışında fazla bir şey yapamıyoruz. Zamanın ruhuna uygun ne olsa.

Skolyoz açısı ölçümü: hata mı? etik bir sorun mu?

Bir süredir ara verdiğim skolyoz ve diğer omurga sorunları üzerine yazılarıma devam ediyorum.
Bugün birkaç senedir giderek artan oranda karşıma çıkan ve beni giderek daha fazla rahatsız eden bir soruna dikkat çekmek ve tartışmak istiyorum:

Skolyoz (veya kifoz) açısı ölçümleri

Röntgen üzerinden skolyoz açısı ölçümü yıllardır uygulanan bir yöntem. Aslında bu açılara mutlak önem atfetmeyiz, hastanın görüntüsü de en az açı kadar önemli ama, özellikle internet üzerinden bilgi paylaşımının da yayılması ile, objektif bir ilerleme göstergesi ve ameliyat olma kriteri olarak önemleri arttı.

Belki farkındasınızdır, sihirli bir sayı olarak 40 derece çok üzerinde durulan bir açı. Aslında pek sayı fetişine girmeyi istemem ama, şöyle ilginç bir gözlemim oldu:

Hasta bana röntgeni ile birlikte muayeneye geliyor ve açısının (mesela) 45 derece ölçüldüğünü ve ameliyat önerildiğini söylüyor. Ben hastayı muayene ediyorum ve küçük ve muhtemelen fazlaca önemli olmayan bir skolyoz görüyorum; sonra da, aynı röntgenden, aynı açıyı 25 derece ölçüyorum !!.

Sizce bunun nedeni ne olabilir?
Tabi koca koca profesörlerin bile açı ölçümünde yanılmaları söz konusu, ama, 20 derece???

Yoksa ben çok mu safım? Ne dersiniz?

Kıssadan hisse, eğer bir skolyozlu çocuk annesi yada babası iseniz, açı ölçümü konusunda biraz bilgi edinin, yada güvendiğiniz bir hekimden ikinci bir fikir alın.