Omurga ameliyatları kimler tarafından yapılmalı, kimler tarafından yapılmamalı?

Bugün özellikle ülkemizde yıllardır devam eden bir tartışmayı sizlerle paylaşmak istiyorum. Büyük soru şu:

Omurga cerrahisi kimler tarafından yapılmalı?

Aslında bu sorunun tek başına fazla bir mantığı ve hatta iler tutar bir yanı yok, mantıklı cevabı da son derece basit:

Kimler daha biliyor ve yapıyorsa onlar tarafından yapılsın.

Ancak, burada bir sorun ortaya çıkıyor ve omurga cerrahisi paylaşılamayan değerli bir varlık gibi her tutanın elinde kalmaya başlıyor. Bu durumun bir çözümü var mı? Var, gelin görelim.

Tıp biliminde bazı ana dallar var, Dahiliye, Çocuk hastalıkları gibi. Ancak yıllar içinde bilimin içerdiği bilgi ve tecrübe o kadar büyüyor ve genişliyor ki, ana dallardan yavruların ortaya çıkması kaçınılmaz hale geliyor. En iyi örnek, 50 yıl öncesine kadar tek bir dal olan Cerrahinin (Hariciye) şu anda birçok ana dala dağılmış olması (Beyin ve Sinir Cerrahisi, Ortopedi, Kulak Burun Boğaz vb.). İşte aslında omurga cerrahisi de geleceğin ana dal olmaya en yakın adaylarından biri. Muhtemelen Avrupa Birliği Tıp Dalları Kurumu tarafından 1-2 yıl içinde bir alt dal (ortopedi, beyin ve sinir cerrahisi ve belki de girişimsel radyolojinin) olarak tanınacak.

Bu siz hastalarımızı neden ilgilendirsin?

Çok basit, Omurga Cerrahisinin bir dal olarak tanımlanmasının anlamı, özel olarak bu alanda eğitim almamış kişilerin, yalnızca ana dallardan (ortopedi, beyin cerrahisi vb.) birinin mensubu olmalarına dayanarak "Omurga Cerrahı" olamayacakları anlamına geliyor. Bu özel bir uzmanlık ve ortopedi yada beyin cerrahisi üzerine özel eğitim gerektiriyor.

İlginç bir şekilde, omurga cerrahisinin bazı alanları (örneğin skolyoz yada kifoz cerrahisi) bilgi ve beceri olarak ortopedistlere daha yakın, bazı alanları ise beyin ve sinir cerrahlarına (örneğin omurilik tümörleri). Diğer alanların yaklaşık eşit olarak paylaşılabileceğini söyleyebiliriz. Zaten bu nedenle de artık tüm disiplinlerin beraber çalıştığı omurga merkezleri giderek ön plana çıkıyor.

Bu durumda, uzun sözün kısası:
Omurga ameliyatımı kim yapsın? Kökenin ne olursa olsun, bu konuda eğitim almış ve en iyi bilen cerrah. Hatta tercihan, tüm disiplinlerin beraber olduğu bir Omurga Merkezinde.
Mantıklı değil mi?

Skolyozu olan kızım Tenis oynayabilir mi? Hangi sporları yapamaz?

Bugün birkaç gün önce gördüğüm bir hastamın bana hatırlattığı bir konu üzerine yazmak istiyorum. Daha önce de skolyoz ile ilintili efsaneleri tartışmıştık hatırlarsanız.

Soru şu: Fizyoterapistimiz skolyozu olan kızımın tenis oynamasının sakıncalı olduğunu söylüyor, doğru mu?

Cevap: Doğru değil.

Biraz açalım isterseniz. Buradaki mantık, skolyoz hastalarında omurganın bir yöne doğru dönmüş (daha doğru ifade ile burulmuş) olmasını esas alıyor. Eh, omurgamız bir tarafa doğru burulmuş ise, tenis oynarken de topa vurma eylemi benzer bir dönmeyi içerdiğine göre, tenis oynamak zararlı olsa gerek. Halbuki, daha önce de defalarca benzer görüşleri tartıştım hatırlarsanız, skolyoz bu şekilde düz mantıklarla açıklanabilecek bir hastalık değildir. Tenisin yada benzeri diğer sporların skolyozlu hastalara zararlı olduklarına dair en ufak bir kanıt yok.

Üstelik, muhtemelen bunu söyleyenler hiç tenis de görmemişler. Bir kere tenis seyrederseniz kolaylıkla görürsünüz ki sporcular her iki yöne doğru yaklaşık olarak eşit döner ve her iki kollarını da kullanırlar. Nereden baksanız tutar yanı yok yani.

Peki zararlı spor var mı?

Muhtemelen evet. Vücudun fizyolojik sınırlar üzerinde (anormal) ağırlıkla yüklenmesi herkes için zararlı, skolyoz hastalarımız için ayrıca zararlı. Bu durumun en iyi örneğini Halter sporcularında görüyoruz. Diğer sporları yaparken kuvvet arttırmak için hafif/orta ağırlık çalışmak başka, halter sporu yapmak başka. Sürekli çok ağır yük kaldıran yada taşıyan çocuklarda omurgada kalıcı hasar ortaya çıkabiliyor, skolyoz hastalarına da kesinlikle önermiyoruz.

Özet olarak, birkaç istisna dışında, skolyoz hastaları için özellikle zararlı bir spor muhtemelen yok, tenis de zararlı değil gibi görünüyor. Çocuğunuz spor yapmak istiyorsa bırakın yapsın.

Okul çantaları: skolyozla ilgileri var mı?

Bugün izninizle her yıl okullar açılınca yinelenen bir tartışma konusu üzerinde yazmak istiyorum.

Okul çantası skolyoza yada başka omurga eğriliklerine neden olur mu?

Bu konu o kadar tartışılıyor ve ne yazık ki her konuda olduğu gibi o kadar istismar ediliyor ki, artık neredeyse skolyoz dostu okul çantası pazarlamasına kadar geldik. Okul çantaları gerçekten skolyoz yada kamburluk oluşumunu arttırır yada ilerlemesine neden olur mu?

Cevap: Hayır. Skolyoz bir hastalıktır, çanta vb. etmenlerden etkilenmez.

Peki neden böyle bir düşünce var?

Bu düşünce bir kaç postür çalışmasına dayanıyor sanırım. Vücudun çeşitli bölgelerine işaretler yerleştirilerek yapılan postür çalışmalarında, mesela, el çantasını sağ elde taşıyan çocuklarda bu esnada sağ omuzun sol omuza göre daha düşük olduğu, yada sırt çantasının tek omuzda taşınması ile yine benzeri bir etki görüldüğü belirtiliyor. Peki, bu etki çocuk çantasını elinden bırakınca da devam ediyor mu? İlginçtir, bu konuda bilgi yok.

Sonuçta objektif bir gözle bakarsak, evet, çocuklarımız çanta taşırken çanta tarafına doğru eğilirler. Peki bu eğilme kalıcı olabilir mi? Kesinlikle hayır. Çanta taşıyan ilk nesil bizim çocuklarımız değil ki, okullar varolduğundan beri çanta taşıma da var, şimdiye kadar hiç bir skolyoz çalışması etkenin bu olduğuna dair en ufak bir belirti dahi vermedi.

Peki, çanta tümüyle masum mu? 

Bu sorunun cevabı da hayır. Çanta çocuğun omurgasının şeklini bozmaz ama, ağırlığı arttıkça giderek artan bel ve sırt ağrısına neden olur. Şöyle ki, vücut ağırlığının %10u kadar ağır bir çantayı (mesela vücut ağırlığı 40 kg ise çantası 4 kg yada daha hafif) taşıyan bir çocukta bel ağrısı olma olasılığı çanta ağırlığı %15 yada %20 olan çocuklara göre misliyle az.

Yani, çocuklarımıza bir iyilik yapmak istiyorsak, sık aralıklarla çantalarının ağırlığını kontrol edelim ve içindeki gereksiz ağırlıkları temizlemesi için teşvik edelim. Mümkünse çanta ağırlıkları vücut ağırlıklarının %10unu aşmasın. Çantayı nasıl taşıdıkları konusunda ise gereksiz gerginliklerden kaçınalım.

Belde dar kanal (Spinal Stenoz) 2: Nasıl tedavi edilmeli?

Bir önceki yazımda bel bölgesi yerleşimli dar kanal sorununu anlatmış ve hangi sorunlara neden olduğundan bahsetmiştim. Bugün de doğal seyri ve tedavisinden bahsetmek istiyorum.

Dar kanal tedavi edilmez ise ne olur? Doğal seyri nedir?

Bel yerleşimli dar kanal deyim yerindeyse sinsi bir hastalıktır. Hastanın şikayetlerinin artma hızı o kadar yavaş ve düzensiz olabilir ki, günler ve haftalar içinde değişikliği fark etmek mümkün olmayabilir. Hatta, bazı günler yada haftalar hasta kendisini çok iyi, sanki iyileşmiş gibi hissedebilir. Bu gerçek bir iyileşme değildir;

Dar kanal hastalığı geçirmekte olduğumuz bir grip gibi değildir, zamanla kendiliğinden düzelmez.

Hastalar durumlarını geçmiş yıllar ile karşılaştırdıklarında, yürüme ve ayakta kalma sürelerinin ne kadar azaldığını ve ne kadar fazla öne eğildiklerini fark ederler. Yaşam aktivitelerini yerine getirememe durumu önünde sonunda tüm hastalarda ortaya çıkar, ama bazılarında 10 yılda, bazılarında 2 yılda.

Nasıl tedavi edilebilir?

Dar kanal, mekanik bir sorundur, sinirlerimizin içinde olduğu spinal kanal fiziksel olarak daralır. Bu nedenle de yine önünde sonunda, eğer hastanın günlük yaşamını sürdürmesini ciddi olarak engeller hale geldi ise kanalın mekanik olarak genişletilmesi gerekir. Bu pratik olarak cerrahi tedavi anlamına gelir.

İlaç, Fizik Tedavi, enjeksiyonlar?

Erken dönemlerde bu yöntemlerin her biri denenebilir, her biri belirli bir süre için etkili de olabilir. Ancak, normal günlük aktivitelerini yapamaz hale gelmiş hastalarda artık be yöntemlerin fazla etkisi olmaz, cerrahi gerekir.

Ameliyat olmazsam ne olur?

Bir önceki yazımda da bahsetmiştim. Bel yerleşimli dar kanal hastalığı, çok çok ileri dönemlerine dek felç olmanıza neden olmaz. Buna karşın, zaman içinde hareket yeteneğinizi çok azaltarak sürekli oturur yada yatar hale gelmenize neden olabilir. Öyle hastalar gördüm ki, felç olmamalarına rağmen, yataklarından tuvalete gitmek dahi bir işkence haline gelmişti. Bu da pratik olarak bakıma muhtaç olmak anlamına geliyor. Yani, felç değilsiniz ama, sizi tuvalete götürmek için dahi başka birine muhtaçsınız.

Biraz karamsar oldu ama, durum bu ne yazık ki. Bence ideal tedavi, yaşamınız etkilenmeye başlar başlamaz cerrahi tedavi görmektir. En iyi tedavi sonuçları bu hastalarda alınıyor.

Bel bölgesinde Spinal Dar Kanal (Spinal Stenoz) nedir, ne değildir?

Bugün de omurga hekimleri olarak çok sık karşımıza çıkan bir hastalıktan, bel bölgesindeki spinal dar kanal (spinal stenoz) durumundan kısaca bahsetmek istiyorum.

Sinir sistemimizi çok özet olarak anlatırsak, beynimizden çıkan omurilik omurgamız içindeki bir kanaldan aşağıya, genellikle L1 seviyesine iner. Bu seviyenin altında omurilik yoktur ama yine de bacaklarımızın hareketini ve idrar ve gaitamızı tutmamıza yarayan sinirler, her seviyede bir çift azalarak kuyruksokumu kemiğimizin altına dek devam eder. İşte içinde omurilik ve sinirleri barındıran bu tüp şeklindeki yapıya spinal kanal diyoruz.

Peki, neden daralıyor?
Omurgamız, her omur arasında eklemlerden oluşur. Bu eklemler yıllar içinde aşınıp yaşlandıklarında kanalın içine doğru genişleyerek, yada belimizde disklerimizin eskimesine bağlı fıtıklar kanalı kısmen işgal ederek daralmasına neden olurlar.

Daralınca ne olur?
Erken dönemde hiç bir şey; kanalın genişliği içinde bulunan sinirlere göre oldukça fazladır. Ama daralma ilerledikçe bel bölgesindeki sinirler sıkışabilir. Sıkışan sinirler bağırırlar, sesleri olmadığı için biz bu bağırmayı ağrı olarak hissederiz.

Darlık olduğunu nasıl anlarız?
Kanalın en dar olduğu zaman ayakta durma ve yürüme sırasındadır. Bu nedenle, dar kanalı olan hastalar otururken nispeten rahat olup, ayakta durma ve hele yürüme ile bacaklarında giderek şiddetlenen ağrıdan yakınırlar. Damar darlığı ağrısından farkı, hasta hareket etmese de yalnızca ayakta durma ile ortaya çıkmasıdır?

Ne zararı var peki, felç olur muyuz?
Beldeki dar kanal, çok çok ileri seviyelere gelmedikçe gerçek bir felç ile sonuçlanmaz. Ancak, hastalar ayağa kalkmak ve yürümek ile şiddetli ağrıları olduğundan, zaman içinde tüm aktivitelerini kaybederek neredeyse yatalak hale gelebilirler. Dar kanal, yaşam kalitesini ciddi olarak etkileyen bir hastalıktır.

Sonuç olarak, bel bölgesinin spinal dar kanal hastalığı, sizin felç olmanıza neden olmaz, ama yaşam kalitenizi ciddi olarak bozar.

Bir sonraki yazıda tedavisine değinmeye çalışacağım, o zamana dek sağlıcakla kalın.

Avrupa Omurga Derneği kongresinin ardından: Türk Omurga Cerrahisi hangi düzeyde temsil ediliyor?

Geçtiğimiz hafta Avrupa Omurga Derneğinin (Spine Society of Europe, Eurospine) 2015 yılı yıllık toplantısı gerçekleştirildi. İzninizle sizlerle bu toplantı ile ilgili izlenim ve görüşlerimi paylaşmak istiyorum.

İlk haber, Eurospine'ın ilk Türkiyeli başkanı olan Prof. Dr. Haluk Berk başarı ile yürüttüğü başkanlık görevini selefi Dr. Michael Ogon'a devretti. Bu dernekte başkanlık görevleri 1 yıl ile sınırlı ancak, Haluk bey uzun yıllardır sekreter ve başkan yardımcısı olarak zaten yönetim kurulundaydı, en az bir yıl daha önceki başkan olarak yönetim kurulunda ülkemiz omurga cerrahisini temsil etmeye devam edecek.

İkinci haber, toplantıda ülkemizden yapılan yada yazarları arasında ülkemizden de cerrahların olduğu yirmiye yakın tebliğ yada poster sunulması bizim için gurur kaynağı oldu. Aslında son 10 yıldır ülkemiz her yıl yaklaşık olarak bu düzeyde temsil ediliyor, bu durumun devam ettirilebiliyor olması önemli. Ancak bu yıl ve yakın yıllarda nispeten rahatsız edici bir sorun bu yayınları yapan merkez ve kişilerin sayılarının giderek azalıyor olması.

Yani, eski yıllarda örneğin 10 merkez Eurospine'da sunulabilecek düzeyde çalışma yapıp sunabilirken, şimdi bu sayı ne yazık ki 5'e indi. Yine ne yazık ki, en azından benim görebildiğim kadarıyla ülkemiz Beyin ve Sinir Cerrahisi kliniklerinden artık bu düzeyde çalışma çıkmıyor, bu yıl yapılan yayınların hepsi Ortopedi kökenli idi. Bence bu çok rahatsız edici bir durum; belki nedenlerini tartışmak bana düşmez ama, yine de tartışılmasını öneririm.

Özetlersek;

• Ülkemiz Avrupa Omurga cerrahisinde önemli bir yer edinmiş durumda ve yerini korumayı yıllardır başarıyor. 
• Ancak bu rekabet düzeyini sürdürebilen merkez sayımız (özellikle Beyin ve Sinir Cerrahisi klinikleri açısından) ne yazık ki azalıyor.

Umarım önümüzdeki yıllarda bu durum tersine döner ve daha geniş tabanlı bir temsil olanağına kavuşuruz.

Orta yaş ve üzeri kişilerde ağrılı omurga eğriliği: Katlanalım mı, düzeltelim mi?

Bir süre ara verdiğim omurga sorunları yazılarıma devam ediyorum. Bugün tartışmak istediğim konu orta yaş üzeri kişilerde ortaya çıkan omurga şekil bozuklukları.

Belli bir yaşa ulaşan her kadın yada erkek önünde sonunda omurgasında bir miktar çökme ile karşılaşıyor. Aslında tek başına bunu bir sorun olarak algılama taraftarı değiliz ama, bazı kişilerde bu duruma giderek artan ağrı da eşlik ediyor. Bazı hastalar öyle bir duruma geliyorlar ki, artık ağrıdan ve öne eğik durmaktan yürüyemez, hareket edemez hale geliyorlar.

Ne yazık ki, konunun uzmanı olduğu konusunda iddialı bir çok hekim arkaşımız bu hastalarımıza yapılacak bir şey olmadığını, bu duruma katlanmaları gerektiğini söylüyor ve nispeten erken müdahaleler ile aktif bir hayata devam edebilecek bir çok kişinin ağrılar içinde evlerine kapanmasına neden oluyorlar.

Burada net olarak söyliyeyim; Yaşınız ne olursa olsun, belinizin eğilmesi ve ağrılar içinde yaşamanız kader değildir, katlanmanız da gerekmez.

Nereden biliyorum?
Avrupanın çeşitli ülkelerinden omurga cerrahı arkadaşlarımla yaptığımız ve 2015 Avrupa Omurga kongresinde sunduğum çalışmamızda gördük ki,  bu durumda ameliyat ile tedavi edilen hastalarda elde edilen sonuçlar, ameliyat sonrası çeşitli komplikasyonlar ortaya çıkabilmesine rağmen, ameliyat edilmeyen hastalardan belirgin olarak daha başarılı (http://www.eurospinemeeting.org/p130001363.html, session 1 programı). 

Bu durumda, hastalarımızdan yarar görebilecekleri bir girişimi esirgemek çok anlaşılabilir bir durum değil açıkçası.

Cerrah arkadaşlarımız açısından, bu ameliyatları ben yapmıyorum demek başka, "ameliyat olursanız ölürsünüz" çok çok başka. Bu belki de daha önce bahsettiğim "hastalarımızı korkutalım" yaklaşımının başka bir tezahürü; ama bu sefer korkutalım ameliyat olsunlar şeklinde değil de, korkutalım bizim yapmadığımız ameliyatları olmasınlar şeklinde.

İlginç değil mi?